第58章 题目超纲？露头就秒
复赛即將开始。
大厅正中央拉起了一道白色的屏风，將场地一分为二。
前半部分摆著几十张单人课桌。
后半部分则是一排排不锈钢操作台和无影灯的支架。
观战区设在两侧的阶梯看台上。
此时，看台上已经坐了不少人，除了参赛选手的亲友团，更多是被各班辅导员拉来凑数的大三大四学生。
江河找到自己的考號，在第三排的一个位置坐下。
桌面上只放著两支黑色中性笔和几张空白的草稿纸。
八点整，一名教授来到台前，手里拿著麦克风道：
“各位同学晚上好。”
“本次我校临床病理思维大赛复赛，採取理论与实操绑定的模式，总时长一百二十分钟。”
“稍后，大屏幕上会给出一个真实的复杂临床病例，你们需要在一张答题纸上，写下你们的初步诊断、病理生理机制分析，以及擬定的手术方案核心步骤。”
“答题完毕后，將卷子交到讲台，然后直接进入屏风后的实操区，根据你们自己写下的手术方案，在模具上完成最核心的一步外科操作。”
“记住了，理论诊断如果写错了，后面的实操做得再漂亮也是零分，现在，比赛开始。”
隨著他的话音落下，一张幻灯片被打在幕布上。
全场关注。
【患者男，68岁，因“突发持续性剧烈全腹痛4小时”由急诊平车推入。】
【既往史：风湿性心臟病伴心房颤动病史10年，未规律服药。】
【查体：t 37.8c，bp 100/60mmhg，患者面色苍白，大汗淋漓，辗转反侧，腹部平坦，柔软，全腹仅有轻微压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未闻及气过水声。】
【辅助检查：wbc 22x10^9/l，血清淀粉酶 110 u/l（正常范围內），腹部x线平片示：小肠轻度扩张，未见明显气液平。】
【提问：1.初步诊断？2.解释患者症状与体徵不符的病理机制。3.擬定手术入路及核心操作。】
题目一出，整个大厅都安静了下来。
不管会不会，总归大家都是医学生，先思考一下总是没错的……
周洋皱著眉头：“这什么情况？痛得满床打滚，面色苍白都快休克了，结果肚子是软的？连肌紧张都没有？”
他自顾自地给出判断：“肯定是急性重症胰腺炎，这种放射性剧痛，加上白细胞这么高，错不了。”
林月在一旁看著屏幕上的淀粉酶数据，犹豫了一下，还是习惯性地接了一句：“確实。”
考场上，参赛选手们也大多面色凝重。
比如李伟，他已经有点冒汗了。
他知道这绝对不是胰腺炎，但到底是什么，他脑子里那点大三的病理学和诊断学知识根本拼凑不出来。
“症状与体徵分离……没有气液平，排除了机械性肠梗阻……到底是什么病？”李伟咬著笔帽，心烦意乱。
大五的潘闻坐在第一排，同样眉头紧锁。
在急诊科实习的经验告诉他，这个既往史绝对是题眼。
“房颤容易掉栓子……掉到脑子里是脑梗，掉到肚子里……肠繫膜血管栓塞？”
他眼睛一亮，似乎抓住了苗头，立刻开始在答题纸上写诊断。
但在写到病理机制和擬定手术操作时，笔尖又停住了。
栓塞导致缺血，但这该怎么解释腹部柔软无压痛？手术又该切哪里？保留多少？
他只在急诊见过內科保守治疗的早期病例，根本没上过这种级別的手术台。
另一边，学姐唐培也在经歷类似的挣扎。
她判断出了是血管性急症，但关於坏死肠管的切除界限和吻合方式，教科书上只有寥寥几句原则性的话，真要写出具体的手术方案，她心里毫无底气。
两人都是写写停停，眉头紧皱。
看台最前排的vip坐席上，杨煦教授和王晓晴教授並排坐著，目光扫过考场。
王晓晴小声问道：“杨教授，这道题，是从附一院上个月的一个死亡病例档案里抽出来的吧？”
杨煦点了点头：“对，肠繫膜上动脉栓塞，这个病发病急，早期症状极其剧烈，但腹部体徵却很轻微，典型的症征不符，等到底下基层医院的医生察觉出反跳痛和腹膜炎体徵时，整个小肠已经全部坏死，没救了。”
王晓晴看著下面抓耳挠腮的选手们，摇了摇头，道：“这题，超纲太多了。”
杨煦端起保温杯喝了一口茶，目光落在了第三排。
他缓缓说道：“总得有人能跳出书本，这不仅是考知识，更是考临床直觉，王教授，你之前不是对那个满分卷子评价很高吗？今天正好看看，他的本事到底在哪一层。”
王晓晴也把目光投向了江河，眼神中確实透出一丝期待。
——小子，这题，你做得出来吗？
此时的江河，正靠在椅背上，手里转著笔。
他看大屏幕的时间，加起来不超过五秒。
第一眼，房颤史加剧烈腹痛，锁定肠繫膜上动脉栓塞。
第二眼，腹部柔软肠鸣音减弱，確定目前处於缺血痉挛期，肠管尚未发生透壁性坏死渗出，所以没有腹膜刺激征。
完全没有任何难度，露头就秒。
但他没有立刻动笔。
主要是在思考，用08年的医疗水平，该怎么回答？
千万別一个不小心答超纲了……
沉思片刻后，江河停止转笔，拔下笔帽。
落笔便是行云流水。
【初步诊断：急性肠繫膜上动脉栓塞。】
【病理机制：房颤导致左心耳附壁血栓脱落，阻塞肠繫膜上动脉主干或分支，早期肠管严重缺血痉挛，引起剧烈绞痛（症状重），但此时肠壁尚未发生全层透壁性坏死，无炎性渗出液刺激壁层腹膜，故腹部触诊柔软，无反跳痛（体徵轻），隨缺血加重，肠管瘫痪，肠鸣音隨之减弱。】
【擬定手术方案：急诊剖腹探查术，评估小肠活力，若证实肠管已发生不可逆坏死，行坏死小肠切除术，为保证吻合口血供，需在肉眼判定正常肠管的边缘，再向两端各扩大切除15-20厘米，隨后行小肠端端吻合术。】
写完最后一个字，江河盖上笔帽，將答题纸对摺。
他交捲去了。
潘闻下意识地抬起头，看见江河拿著卷子走向讲台。
他皱了皱眉，看了一眼墙上的掛钟。
比赛开始仅仅过去了不到五分钟。
“什么情况，放弃了？”潘闻心里闪过一个念头。
唐培也偏过头瞥了一眼，她认出这是那个传说中初赛拿了满分的大三学弟。
看到江河交卷，她咬紧了下唇，强迫自己加快思考的速度。
李伟就更別说了，早已汗流浹背……
看台上，同学们也反应各异，窃窃私语。
陈浩默默在心里感嘆了一句：老江可真踏马的牛逼。
他根本没怀疑江河做的对是不对。
——江河只要交卷，绝对是有把握的，他就是诊断的神啊。
老实讲，陈浩现在已经有点盲目崇拜了。
江河走向了后方的实操区。
穿过屏风，实操区的光线比前面更加明亮。
几盏模擬手术室的无影灯悬掛在上方。
一號操作台上，铺著绿色的无菌巾，中间放置著一段用来模擬人体组织的硅胶肠管。
旁边的不锈钢托盘里，整齐地排列著基础外科器械：持针器、镊子、组织剪、缝合线，以及一把刀柄。
江河来到旁边的水池。
条件简陋，没有標准的外科刷手池，他只能就著用消毒液进行了一套標准的外科七步洗手，一直搓洗到肘关节上方。
隨后用毛巾擦乾，抖开无菌手套戴上。
“啪。”
熟悉的触感，令人无比怀念……
江河心中感概了一下，並没有急著动刀，而是先从托盘里挑出两把直肠钳，在预定的切除线两端稳稳地夹住硅胶肠管。
在临床中，这是为了防止肠內容物溢出污染腹腔。
隨后，他才拿起装有10號刀片的3號刀柄……
虽然这只是一具硅胶模具，虽然这只是一场大学里的技能考核。
但当刀柄落入掌心的那一刻，江河眼神依然无比专注。
平常训练的时候就必须认真，上了台才不会露怯。
这是一名合格主治应有的觉悟。
调整了一下握姿，手腕悬空，轻轻压靠在了肠管预定的切除线上。
来吧，复习。
他明明只是抱持著这样朴素的想法。
但他並不知道，自己这套行云流水的起手式，落在外面观眾的眼中，却完全变了味道。
那是一种带著降维打击般的自信——
来吧，展示。
大厅正中央拉起了一道白色的屏风，將场地一分为二。
前半部分摆著几十张单人课桌。
后半部分则是一排排不锈钢操作台和无影灯的支架。
观战区设在两侧的阶梯看台上。
此时，看台上已经坐了不少人，除了参赛选手的亲友团，更多是被各班辅导员拉来凑数的大三大四学生。
江河找到自己的考號，在第三排的一个位置坐下。
桌面上只放著两支黑色中性笔和几张空白的草稿纸。
八点整，一名教授来到台前，手里拿著麦克风道：
“各位同学晚上好。”
“本次我校临床病理思维大赛复赛，採取理论与实操绑定的模式，总时长一百二十分钟。”
“稍后，大屏幕上会给出一个真实的复杂临床病例，你们需要在一张答题纸上，写下你们的初步诊断、病理生理机制分析，以及擬定的手术方案核心步骤。”
“答题完毕后，將卷子交到讲台，然后直接进入屏风后的实操区，根据你们自己写下的手术方案，在模具上完成最核心的一步外科操作。”
“记住了，理论诊断如果写错了，后面的实操做得再漂亮也是零分，现在，比赛开始。”
隨著他的话音落下，一张幻灯片被打在幕布上。
全场关注。
【患者男，68岁，因“突发持续性剧烈全腹痛4小时”由急诊平车推入。】
【既往史：风湿性心臟病伴心房颤动病史10年，未规律服药。】
【查体：t 37.8c，bp 100/60mmhg，患者面色苍白，大汗淋漓，辗转反侧，腹部平坦，柔软，全腹仅有轻微压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未闻及气过水声。】
【辅助检查：wbc 22x10^9/l，血清淀粉酶 110 u/l（正常范围內），腹部x线平片示：小肠轻度扩张，未见明显气液平。】
【提问：1.初步诊断？2.解释患者症状与体徵不符的病理机制。3.擬定手术入路及核心操作。】
题目一出，整个大厅都安静了下来。
不管会不会，总归大家都是医学生，先思考一下总是没错的……
周洋皱著眉头：“这什么情况？痛得满床打滚，面色苍白都快休克了，结果肚子是软的？连肌紧张都没有？”
他自顾自地给出判断：“肯定是急性重症胰腺炎，这种放射性剧痛，加上白细胞这么高，错不了。”
林月在一旁看著屏幕上的淀粉酶数据，犹豫了一下，还是习惯性地接了一句：“確实。”
考场上，参赛选手们也大多面色凝重。
比如李伟，他已经有点冒汗了。
他知道这绝对不是胰腺炎，但到底是什么，他脑子里那点大三的病理学和诊断学知识根本拼凑不出来。
“症状与体徵分离……没有气液平，排除了机械性肠梗阻……到底是什么病？”李伟咬著笔帽，心烦意乱。
大五的潘闻坐在第一排，同样眉头紧锁。
在急诊科实习的经验告诉他，这个既往史绝对是题眼。
“房颤容易掉栓子……掉到脑子里是脑梗，掉到肚子里……肠繫膜血管栓塞？”
他眼睛一亮，似乎抓住了苗头，立刻开始在答题纸上写诊断。
但在写到病理机制和擬定手术操作时，笔尖又停住了。
栓塞导致缺血，但这该怎么解释腹部柔软无压痛？手术又该切哪里？保留多少？
他只在急诊见过內科保守治疗的早期病例，根本没上过这种级別的手术台。
另一边，学姐唐培也在经歷类似的挣扎。
她判断出了是血管性急症，但关於坏死肠管的切除界限和吻合方式，教科书上只有寥寥几句原则性的话，真要写出具体的手术方案，她心里毫无底气。
两人都是写写停停，眉头紧皱。
看台最前排的vip坐席上，杨煦教授和王晓晴教授並排坐著，目光扫过考场。
王晓晴小声问道：“杨教授，这道题，是从附一院上个月的一个死亡病例档案里抽出来的吧？”
杨煦点了点头：“对，肠繫膜上动脉栓塞，这个病发病急，早期症状极其剧烈，但腹部体徵却很轻微，典型的症征不符，等到底下基层医院的医生察觉出反跳痛和腹膜炎体徵时，整个小肠已经全部坏死，没救了。”
王晓晴看著下面抓耳挠腮的选手们，摇了摇头，道：“这题，超纲太多了。”
杨煦端起保温杯喝了一口茶，目光落在了第三排。
他缓缓说道：“总得有人能跳出书本，这不仅是考知识，更是考临床直觉，王教授，你之前不是对那个满分卷子评价很高吗？今天正好看看，他的本事到底在哪一层。”
王晓晴也把目光投向了江河，眼神中確实透出一丝期待。
——小子，这题，你做得出来吗？
此时的江河，正靠在椅背上，手里转著笔。
他看大屏幕的时间，加起来不超过五秒。
第一眼，房颤史加剧烈腹痛，锁定肠繫膜上动脉栓塞。
第二眼，腹部柔软肠鸣音减弱，確定目前处於缺血痉挛期，肠管尚未发生透壁性坏死渗出，所以没有腹膜刺激征。
完全没有任何难度，露头就秒。
但他没有立刻动笔。
主要是在思考，用08年的医疗水平，该怎么回答？
千万別一个不小心答超纲了……
沉思片刻后，江河停止转笔，拔下笔帽。
落笔便是行云流水。
【初步诊断：急性肠繫膜上动脉栓塞。】
【病理机制：房颤导致左心耳附壁血栓脱落，阻塞肠繫膜上动脉主干或分支，早期肠管严重缺血痉挛，引起剧烈绞痛（症状重），但此时肠壁尚未发生全层透壁性坏死，无炎性渗出液刺激壁层腹膜，故腹部触诊柔软，无反跳痛（体徵轻），隨缺血加重，肠管瘫痪，肠鸣音隨之减弱。】
【擬定手术方案：急诊剖腹探查术，评估小肠活力，若证实肠管已发生不可逆坏死，行坏死小肠切除术，为保证吻合口血供，需在肉眼判定正常肠管的边缘，再向两端各扩大切除15-20厘米，隨后行小肠端端吻合术。】
写完最后一个字，江河盖上笔帽，將答题纸对摺。
他交捲去了。
潘闻下意识地抬起头，看见江河拿著卷子走向讲台。
他皱了皱眉，看了一眼墙上的掛钟。
比赛开始仅仅过去了不到五分钟。
“什么情况，放弃了？”潘闻心里闪过一个念头。
唐培也偏过头瞥了一眼，她认出这是那个传说中初赛拿了满分的大三学弟。
看到江河交卷，她咬紧了下唇，强迫自己加快思考的速度。
李伟就更別说了，早已汗流浹背……
看台上，同学们也反应各异，窃窃私语。
陈浩默默在心里感嘆了一句：老江可真踏马的牛逼。
他根本没怀疑江河做的对是不对。
——江河只要交卷，绝对是有把握的，他就是诊断的神啊。
老实讲，陈浩现在已经有点盲目崇拜了。
江河走向了后方的实操区。
穿过屏风，实操区的光线比前面更加明亮。
几盏模擬手术室的无影灯悬掛在上方。
一號操作台上，铺著绿色的无菌巾，中间放置著一段用来模擬人体组织的硅胶肠管。
旁边的不锈钢托盘里，整齐地排列著基础外科器械：持针器、镊子、组织剪、缝合线，以及一把刀柄。
江河来到旁边的水池。
条件简陋，没有標准的外科刷手池，他只能就著用消毒液进行了一套標准的外科七步洗手，一直搓洗到肘关节上方。
隨后用毛巾擦乾，抖开无菌手套戴上。
“啪。”
熟悉的触感，令人无比怀念……
江河心中感概了一下，並没有急著动刀，而是先从托盘里挑出两把直肠钳，在预定的切除线两端稳稳地夹住硅胶肠管。
在临床中，这是为了防止肠內容物溢出污染腹腔。
隨后，他才拿起装有10號刀片的3號刀柄……
虽然这只是一具硅胶模具，虽然这只是一场大学里的技能考核。
但当刀柄落入掌心的那一刻，江河眼神依然无比专注。
平常训练的时候就必须认真，上了台才不会露怯。
这是一名合格主治应有的觉悟。
调整了一下握姿，手腕悬空，轻轻压靠在了肠管预定的切除线上。
来吧，复习。
他明明只是抱持著这样朴素的想法。
但他並不知道，自己这套行云流水的起手式，落在外面观眾的眼中，却完全变了味道。
那是一种带著降维打击般的自信——
来吧，展示。